Варфарин: як підібрати дозу (+ таблиця з алгоритмом підбору)


Як приймати #варфарин? Як підібрати дозу препарату? Пропонуємо детальну інструкцію для пацієнтів та їхніх рідних.


Запитання про варфарин – одні з найбільш розповсюджених серед тих, які ставлять кардіологам пацієнти після операції на серці. І це не зважаючи на те, що, виписуючись із кардіохірургічного стаціонара, усі, кому показаний прийому препарату, отримують детальну інструкцію. Чому ж тобі стільки уточнень? Тому що ОПТИМАЛЬНА ДОЗА ВАРФАРИНУ МАЙЖЕ У ВСІХ ВИПАДКАХ ПІДБИРАЄТЬСЯ МЕТОДОМ СПРОБ І ПОМИЛОК (через особливості лікарського засобу). Наприкінці статті ми розповімо про те, що вже з’явився інструмент (алгоритм), який дозволяє швидко визначити «свою» дозу варфарину. Однак кожен пацієнт має знати, як це зробити самостійно.

Почнемо з відповідей на кілька важливих загальних запитань. Які, до речі, допоможуть зрозуміти, чому часом так складно підібрати дозу препарату.


1. Варфарин: що це? Це антикоагулянт, препарат, який гальмує процес згортання крові, не дозволяючи утворюватися тромбам. Важливе уточнення: варфарин – антикоагулянт непрямої дії, тобто він не впливає напряму на згортання крові, а нейтралізує фактори, які запускають цей процес, зокрема порушує метаболізм вітаміну К в печінці.


2. Для чого потрібен варфарин? Прийом препарату дозволяє попередити утворення тромбів у пацієнтів…

  • …яким була проведена реконструктивна операція на серці, тобто пластика мітрального, аортального чи тристулкового клапана, пластика лівого шлуночка;

  • …яким зробили протезування клапана серця;

  • …з низькою фракцією викиду;

  • …з фібриляцією передсердь (з тріпотінням передсердь);

  • …з розширеними порожнинами серця (тобто дилятованими камерами серця).


3. У чому особливість прийому препарату? У перерахованих випадках прийом варфарину (протягом певного періоду або довічно) рятує пацієнта від можливих ускладнень, пов’язаних із тромбоутворенням. Однак є і зворотний бік медалі: препарат підвищує ризик геморагічних ускладнень (може призвести до кровотечі). Тобто: мало варфарину – ризик утворення тромбів; багато варфарину – ризик кровотечі. Ось чому важно знайти оптимальну дозу, а потім ретельно контролювати активність препарату за допомогою лабораторних показників, щоб гарантувати адекватну безпечну дозу варфарину, яка приймається ЩОДНЯ.


4. Варфарин: як підібрати дозу? А ось і головне, що необхідно засвоїти: у тому, що стосується підбору оптимальної дози препарату, все дуже (дуже!) індивідуально. Ми ж знаємо, що варфарин впливає на метаболізм вітаміну К, а це складний процес, у якому задіяні, зокрема, й наші гени. Другий важливий момент: варфарин має вузьке терапевтичне вікно, тобто вузький діапазон концентрації лікарської речовини у крові, за якої препарат приносить користь. Обов’язково потрібно потрапити в це вузьке «вікно “від“ і “до“», інакше нема ефекту, ба більше – може бути небезпечно. Найбільше ризиків – протягом перших тижнів (іноді – місяців) прийому варфарину, коли вже згадуваним методом спроб і помилок підбирається оптимальна терапевтична доза препарату. Однак грамотний і відповідальний підхід до вирішення задачі дозволяє мінімізувати небезпеку.


Підбір дози варфарину. Головне, що необхідно знати


Підбір дози варфарину починається з визначення такого показника, як МНВ – міжнародне нормалізоване відношення (англійський варіант: INR – International Normalized Ratio; російською: МНО – международное нормализованное отношение). Саме за результатами цього лабораторного показника контролюється доза варфарину.


До початку прийому препарату показник МНВ зазвичай менше 1.2 (якщо більше 1.2, то, можливо, є захворювання печінки або людина на дієті чи приймала варфарин раніше). Завдання пацієнта – привести значення МНВ до так званого цільового рівня, тобто потрапити в діапазон оптимальних терапевтичних значень. Цей діапазон може відрізнятися у різних пацієнтів, тому що залежить від того, з якою метою призначається варфарин (була, наприклад, пластика мітрального клапана чи мова йде про протезування клапана або порушення ритму?)


У БІЛЬШОСТІ ВИПАДКІВ ЦІЛЬОВИЙ РІВЕНЬ МНВ ЗНАХОДИТЬСЯ В ДІАПАЗОНІ 2.0–3.0. Тобто 2.0, 2.1 … 2.9, 3.0 – оптимально. Якщо менше «двійки» – 1.9, 1.8 …, є ризик утворення тромбів. Більше «трійки» – 3.1, 3.2 …, – ризик кровотечі.


Отже, цільовий рівень МНВ визначили, наступний крок – власне підбір дози варфарину. Задача вирішується за допомогою динамічного контролю МНВ: приймаємо препарат – здаємо аналіз – коригуємо дозу. Починають прийом варфарину зі стандартної навантажувальної дози (3 мг для більшості пацієнтів), надалі за потреби збільшуючи/зменшуючи дозування. Ось якраз зі збільшенням/зменшенням зазвичай і бувають складнощі. Як їх уникнути?


На допомогу прийде таблиця з прописаним стандартизованим (не індивідуальним!) алгоритмом підбору дози препарату. Радимо роздрукувати її та опрацювати разом із лікарем, який вас спостерігає. Спочатку багато чого може здатися складним, але якщо розібратися, нема нічого страшного. Тоді як НАВИК САМОСТІЙНОГО ДОЗУВАННЯ ВАРФАРИНУ НАДЗВИЧАЙНО ВАЖЛИВИЙ, ОСОБЛИВО ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ, ЯКИМ ПОТРІБНО ПРИЙМАТИ ПРЕПАРАТ ПРОТЯГОМ УСЬОГО ЖИТТЯ.

Зверніть увагу: перше контрольне визначення МНВ проводиться на 8-й день після операції на серці (і за його показниками коригується доза варфарину). Потім необхідний контроль МНВ з інтервалом 1 тиждень (на 15-й день, на 22-й день і т. д.) та корекція дози за потреби. Після досягнення цільового рівня МНВ показник контролюють раз на місяць (якщо нема необхідності робити це частіше).


Позапланово перевірити МНВ варто, якщо пацієнт перейшов на варфарин іншого виробника, має нестійкий (лабільний) показник МНВ або з’явилися клінічні симптоми (їх перелік дивіться – у кінці публікації).


До слова, пацієнтам, яким показано приймати варфарин довічно, можливо, варто придбати прилад для самостійного контролю МНВ в домашніх умовах – СоaguChek XS («КоагуЧек») або gLabs® ElectroMeter. Прилади прості в застосуванні, а власна «лабораторія МНВ» – це дуже зручно.


Нове слово в медицині: підібрати дозу варфарину допоможе фармакогенетика


Швидко підібрати дозу варфарину, уникнувши кількох місяців спроб та помилок, може допомогти фармакогенетичне дослідження. Для нього береться мазок із рота, і досліджуються 11 генетичних відмінностей між чотирма генами, які впливають на метаболізм вітаміну К, а відтак і на дозу варфарину, необхідну для досягнення стабільного МНВ. Отримана генетична інформація разом із даними про пацієнта (вік, стать, вага, раса, ліки, які приймаються) вводиться в міжнародну онлайн-таблицю на сайті warfarindosing.org. Далі алгоритм визначає початкову дозу варфарину та наступні добові дози препарату, необхідні для досягнення цільового рівня МНВ. Для забезпечення точної безпечної оцінки сайт постійно оновлюється та коригується міжнародною групою генетиків, фармацевтів, лікарів, біостатистів.


Тест ДНК для підбору дози варфарину вже доступний і в Україні, однак є нюанс. Попри значну кількість доказів того, що визначення поліформізму в генах скорочує час підбору безпечної та ефективної дози варфарину, поки не зрозуміло, чи зменшує фармакогенетичне дозування небажані явища, пов’язані з прийомом препарату (тромбози, кровотечі).


5 важливих фактів для тих, хто приймає варфарин


1. Продукти, у яких багато вітаміну К, знижують ефективність варфарину (найбільше вітаміну К в зелених овочах).


2. Необхідно споживати приблизно однакову кількість вітаміну К щодня, тобто щодня має бути однакова кількість продуктів, які містять вітамін К, щоб не допустити різкого коливання рівня цього елемента.


3. Неможна різко змінювати раціон харчування, а якщо це сталося, необхідно проконсультуватися з лікарем, який вас спостерігає, та, можливо, позапланово проконтролювати МНВ.


4. Здати аналіз на МНВ та звернутися до лікаря необхідно, якщо:

  • людина, яка приймає варфарин, упала з висоти або забилася головою;

  • випорожнення стали чорними;

  • є тривала кровотеча з ясен;

  • з’явилися висипання, темні плями або безпричинні синяки на шкірі;

  • є кровохаркання;

  • у жінки спостерігаються кров’янисті виділення із піхви або рясні місячні.

5. Жінкам, які приймають варфарин, слід регулярно контролювати рівень гемоглобіну, оскільки препарат може збільшити крововтрату під час менструацій.

Для пацієнтів

© 2019 Oleksandr Babliak. Heart Surgery

Тел.: +38 (098) 892-91-90; +38 (098) 036-91-88