Протезування аортального клапана є однією із найчастіших хірургічних операцій на серці. Питання вибору протезу клапана є непростим для пацієнта. Інтернет переповнений інформацією від експертів, які описують всі види клапанів: від кулькових до російських "МедИнж" і т.д. Я пам’ятаю навіть білоруські "ушастіки", які мали спеціальні вушка для кріплення стулок клапана і давали часті тромбози. Ці протези вже давно не використовуються в Україні.
Тому, перейдемо до головного. Вибір аортального протезу є індивідуальним рішенням. Правильно, якщо пацієнт задає питання: "Який з протезів аортального клапана, механічний чи біологічний, є кращим для мене?", і вирішує це питання разом з хірургом та кардіологом.
Як в американських guidelines 2014 року: " Choice of valve intervention and prosthetic valve type should be a shared decision process", Class I recommendation.
Є фактори, які допомагають у прийнятті рішення. Але, є і міфи, які навіюються роками, і можуть спричинити неправильний вибір.
Міф 1. Механічний клапан вічний, а біологічний клапан працює 10 років.
Ні одне, ні інше - не правда. Може порушитися робота будь-якого клапана. Порушення функції біологічного клапана - це процес поступовий, який тягнеться роками, порушення роботи механічного - це гостра дисфункція, яка вимагає невідкладних дій. Одне з багатьох порівняльних досліджень протягом 15 років свідчить про 12% реоперацій внаслідок дисфункції біологічного клапана, і 7% реоперацій внаслідок дисфункції механічного клапана.
(Chiang YP, Chikwe J, Moskowitz AJ, Itagaki S, Adams DH, Egorova NN. Survival and long-term outcomes following bioprosthetic vs mechanical aortic valve replacement in patients aged 50 to 69 years. JAMA. 2014 Oct 1. 312(13):1323-9.)
Міф 2. При імплантації біологічного клапана пацієнт не має ризику тромбоемболічних ускладнень в порівнянні з механічним.
Тромбоемболічні ускладнення можуть виникнути при будь-якому з типів клапанів. Інсульт є одним із проявів тромбоемболічних ускладнень. Однак, інсульт може бути наслідком процесів, зовсім не пов’язаних з протезом клапана. Довести чи заперечити зв’язок часто є неможливо. Тому, до уваги приходиться брати сумарні відсотки виникнення інсульту в пацієнтів з протезованими клапанами. Відстотки не відрізняються у пацієнтів з імплантованими механічними та біологічними клапанами і становлять близько 7-8% за 15 років.
Міф 3. Механічний клапан в молодому віці - одна операція на ціле життя. Біологічний клапан - серія послідовних операцій.
Ризик реоперації при механічному клапані в молодого пацієнта становить щонайменше 0,3% в рік на пацієнта. Тобто, приблизно 6% за 20 років. Реоперація при механічному клапані, частіше, є невідкладною процедурою з приводу гострої дисфункції. Ризик реоперації при імплантації біоклапана 40-річному пацієнту складає 55% протягом життя. Реоперація є плановою процедурою при наростанні дисфункції протезу. На даний час, реоперація не завжди означає повторну операцію з розрізом. Сучасні технології дають можливість транскатетерної імплантації клапана-в-клапан ("vavle-in-valve").
В цілому, guidelines 2012 та 2014 років достатньо вичерпно описують процес вибору між механічним і біологічним клапаном.
Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 42 (2012) S1–S44.
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2014;129:e521-e643.
Додаткові фактори, які обговорюються в наукових колах:
1) функція біопротезу малого розміру (19 або 21мм) є менш передбачливою, оскільки його гемодинамічні показники є часто на межі рекомендованих, і помірне обмеження функції приведе до більш значимого негативного гемодинамічного ефекту;
2) будь-який механічний сучасний клапан пропускає в закритому стані в місцях контактів механічних частин між собою, тому, механічний протез великого розміру має більший ступінь недостатності в закритому стані; навпаки, імплантація біопротезу великого розміру дає лише додаткові плюси і не спричиняє більшої недостатності;
3) планова реоперація з приводу дисфункції протезу клапана не має підвищеного ризику і може бути проведена з ризиком <1% за відсутності ускладнюючих факторів;
4) біологічний протез великого розміру дає додаткові можливості для наступних інтервенційних процедур, типу - "valve-in-valve" - імплантації транскатетерного клапана вже в наявний вшитий біопротез.
Таким чином, вік пацієнта є лише одним з багатьох факторів, які потрібно враховувати при виборі механічного або біологічного клапана.
